Sustitución Hormonal

Perimenopausia (premenopausia) es el término utilizado para describir el periodo de transición entre la edad reproductiva de la mujer y el cese de la menstruación. Normalmente, la perimenopausia se produce entre los 40 y los 51 años y puede durar entre seis meses y 10 años. Durante este periodo, los niveles hormonales fluctúan y disminuyen de forma natural, aunque no necesariamente de manera ordenada [1,2].

La perimenopausia normalmente empieza con la irregularidad del ciclo y sangrado debido a los cambios hormonales. Los ciclos pueden ser largos o cortos, con o sin ovulación, e incluso las mujeres que tienen ciclos regulares durante la perimenopausia pueden presentar una variabilidad significativa en los niveles hormonales [1,3].

La hormona foliculoestimulante (FSH) regula el ciclo menstrual y, como ya sugiere su nombre, estimula el crecimiento de folículos. Esta hormona se utiliza habitualmente, pero no existen marcadores fiables para establecer el estado menopáusico de una mujer. Los cambios hormonales contribuyen significativamente a la sensación de desequilibrio físico, mental y emocional que puede caracterizar la experiencia menopáusica de una mujer [1,3].

LAS TERAPIAS HORMONALES

La terapia hormonal (TH) se ha utilizado durante muchos años para aliviar los síntomas de la menopausia, sin embargo, dos estudios de referencia, el ensayo de Women Health Initiative (WHI) en julio de 2002 y el estudio observacional Million Women Study (MWS) en agosto de 2003, informaron de graves efectos adversos de la TH. A las mujeres que dejaron de utilizar la TH poco después de la publicación del MWS en agosto de 2003 se les prescribieron con mayor frecuencia fármacos no hormonales indicados para el tratamiento de los síntomas menopáusicos [1,4]. 

Los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) interrumpieron prematuramente la primera parte del WHI, un estudio diseñado para identificar los riesgos y beneficios asociados al uso de hormonas a largo plazo [1,4].

En el momento en que se interrumpió el estudio, el medicamento PremPro (principios activos: medroxiprogesterona y estrógeno), en comparación con el placebo, presentaba [1]: 

• 26% de aumento del riesgo de cáncer de mama invasivo (ocho casos adicionales por cada 10.000 mujeres al año).
• 29% mayor riesgo de infarto de miocardio (IM) o muerte por enfermedad coronaria (CHD) (siete casos adicionales por cada 10.000 mujeres por año).
• 41% de aumento del riesgo de ictus (ocho casos adicionales por cada 10.000 mujeres al año).
• 200% de aumento del riesgo de coágulos sanguíneos (18 casos adicionales por cada 10.000 mujeres al año). 

El estudio WHI también confirmó los beneficios observados en estudios anteriores, en particular [1]: 

• Disminución del 33% del riesgo de fractura de cadera (cinco fracturas menos por cada 10.000 mujeres al año).
• Disminución del 37% del riesgo de cáncer colorrectal (seis casos menos por cada 10.000 mujeres al año).
• Alivio de los síntomas de la menopausia, como los sofocos y la atrofia vaginal.

Según Martín-Aragón y Benedí [5], el manejo de los datos de estos estudios era inadecuado y las publicaciones posteriores generaron controversia, aunque, por otro lado, estimularon el estudio de los múltiples factores de la menopausia. La Asociación Española declara que la terapia hormonal tiene un balance de beneficio-riesgo “positivo” como el tratamiento de los síntomas climatéricos [5]. Sin embargo, el Ministerio de Sanidad en su página web publica pautas de uso del tratamiento hormonal que hay tener en cuenta para que el tratamiento sea seguro [6]:

• A largo plazo, a partir de 5 años, la TH (tratamiento hormonal, principalmente la terapia combinada con progestágenos) se asocia a un aumento del riesgo de padecer cáncer de mama. Sin embargo, este riesgo desaparece gradualmente tras la suspensión del tratamiento. La administración exclusiva de estrógenos sin asociarlos a progestágenos aumenta el riesgo de padecer cáncer de endometrio (matriz), por lo que se usa la terapia combinada de estrógenos con progestágenos.

• Las mujeres que utilizan la TH tienen un mayor riesgo de que se produzcan coágulos en las venas (trombo-embolismo venoso). Con su uso prolongado también existe un riesgo aumentado de infarto cerebral (accidente isquémico cerebral). La terapia combinada con progestágenos podría incrementar la posibilidad de sufrir un infarto de miocardio, en particular en mujeres de edad avanzada.

Los estudios desfavorables para el tratamiento hormonal despertaron un mayor interés en aquellas terapias sin hormonas para los síntomas menopáusicos [1].

TRATAMIENTOS NO HORMONALES

Y para el tratamiento de los síntomas vasomotores se ha usado clonidina y gabapentina (ambos para sofocos) e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o inhibidores de la recaptación de serotonina norepinefrina (IRSN) para depresiones y para mejorar el ánimo [7].

El estudio Vegter y col. [7] también recomendó tratar los trastornos del estado de ánimo y la depresión durante la menopausia con antidepresivos, aunque la eficacia podría depender de la edad. Por otra parte, los trastornos del sueño se tratan comúnmente con una amplia gama de fármacos psicotrópicos, principalmente ansiolíticos y sedantes. 

Clonidina, antidepresivos (en la categoría de edad 40-49 años), ansiolíticos y sedantes, tratamientos de osteoporosis – esta profilaxis y estos tratamientos fueron significativamente mayores en mujeres que dejaron el tratamiento hormonal en comparación con mujeres que continuaron con el mismo. A su vez, un estudio estadounidense informó que aproximadamente la mitad de todas las mujeres que dejaron la TH desarrollaron trastornos vasomotores, urogenitales o relacionados con el estado de ánimo [7].

El estudio de Vegter y col. [7] también encontró que el 60% de todas las pacientes con síntomas de la menopausia fueron tratadas con terapia no hormonal, principalmente antidepresivos, lo que resulta especialmente llamativo. Un estudio irlandés que mencionaba Vegter y col. [7] mostró que la incidencia de la prescripción de antidepresivos para las mujeres que dejan la terapia hormonal se incrementó significativamente en la categoría de edad de 40 a 49 años y disminuyó significativamente en la categoría de edad de 60 a 69 años.

La profilaxis no hormonal y el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica incluyen bifosfonatos y suplementos de calcio y vitamina D [7]. Además, como una parte importante que siempre debería ser incluida son los cambios de hábitos como el de nutrición.

El uso de medicamentos de venta libre, incluyendo la medicina complementaria y alternativa, es relativamente común entre las mujeres posmenopáusicas. 

García y col. [8] sugiere una alternativa al tratamiento hormonal en el uso de fitoestrógenos (estrógenos vegetales).

Así pues, hay una tendencia mundial hacia todo lo «natural«, como se observa en el creciente interés por los alimentos ecológicos y la medicina complementaria y alternativa. Quizás el factor más significativo es el miedo o la desconfianza cada vez mayores hacia las hormonas «sintéticas» utilizadas en la terapia hormonal sustitutiva convencional [1].

CONCLUSIÓN

En conclusión, podemos mencionar que el informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre el uso de hormonas parecidas a las naturales (bioidénticas) en la menopausia concluyó que el riesgo de utilizar la TH convencional es mayor que los beneficios que aporta [1]. Sin embargo, la Asociación Española declara que la terapia hormonal tiene el balance beneficio-riesgo positivo como el tratamiento de los síntomas climatéricos [5]. Las hormonas bioidénticas son idénticas a las hormonas producidas por el cuerpo humano. En el caso de la TH, se trata de la estrona, el estradiol, el estriol y la progesterona [1].